Los candidatos actuales a LASIK están mejor orientados

Con más de 20 millones de procedimientos realizados hasta la fecha en los EE. UU., LASIK sigue siendo el método de corrección de la visión con láser más popular y más realizado, según el Consejo de Cirugía Refractiva.

Desde el inicio de LASIK a principios de la década de 1990, ha evolucionado a través de varios avances históricos en técnica y tecnología, que han aumentado la seguridad, eficacia, precisión y calidad.

“Tuve el honor de participar en los ensayos de LASIK supervisados ​​por la FDA a principios de los años 90, y la forma en que hacíamos LASIK en ese entonces no se parece realmente a la forma en que lo hacemos ahora”, Healio | Miembro de la Junta de Cirugía Refractiva de OSNDr. Vance Thompson, dicho. "En mis casi 30 años de LASIK, la seguridad y la satisfacción del paciente han aumentado enormemente".

Los resultados han seguido mejorando en términos de resultados visuales y calidad de la visión.

"Con la asombrosa tecnología que tenemos hoy, si un paciente no tiene 20/15 después del LASIK, me sorprende y hasta me decepciona".Deepinder K. Dhaliwal, MD, LAc,dicho.

Los mejores resultados también son el resultado de una mejor selección de pacientes. Con los avances en la tecnología de LIO fáquicas, las opciones para corregir el error refractivo se han ampliado y las indicaciones de LASIK se han vuelto más específicas.

"Debido a que ahora tenemos tantas opciones maravillosas de técnicas de cirugía refractiva, no tenemos que 'ir más allá' como lo hacíamos a veces cuando sólo nos sometíamos a la cirugía refractiva con láser excimer", dijo Dhaliwal.

“Ahora no superamos el límite superior del LASIK. Adoptar un enfoque integral de la cirugía refractiva ha disminuido las indicaciones de LASIK, ha ampliado el mercado de la cirugía refractiva y ha hecho que los resultados de LASIK sean más seguros y mejores”, dijo Thompson.

El enfoque comienza con un modelo de diagnóstico integral en el que se evalúa no sólo la córnea sino todo el ojo, junto con las respuestas subjetivas y los factores del estilo de vida del paciente.

“Nuestro respeto por la película lagrimal ha crecido enormemente a lo largo de los años, no sólo terapéuticamente sino también ópticamente, ya que la mayor parte del poder de enfoque y la calidad de la imagen se producen en el nivel de la interfaz aire-lágrima. Si no tienes una película lagrimal uniforme, no tendrás una visión fluida”, afirmó Thompson.

Los avances en las modalidades de diagnóstico proporcionan múltiples parámetros objetivos para interpretar distintas funciones de la película lagrimal.

“Para el análisis de la película lagrimal utilizamos el dispositivo Trukera ScoutPro y luego observamos la topografía y el mapeo epitelial porque también nos brindan indicadores de la salud de la película lagrimal. El dispositivo LipiView (Johnson & Johnson Vision) nos muestra la estabilidad de la película lagrimal y el tiempo de ruptura de la misma, y ​​nos ayuda a visualizar las glándulas de Meibomio. Esas nuevas tecnologías han sido muy útiles para complementar los exámenes tradicionales para evaluar la salud epitelial de la conjuntiva y la córnea. En consecuencia, el tratamiento de la película lagrimal también ha evolucionado significativamente”, afirmó Thompson.

El mapeo epitelial avanzado con el OCT del segmento anterior (CSO) MS-39 u otros dispositivos similares se está convirtiendo en una herramienta imprescindible, en su opinión, tanto para la cirugía refractiva como para la de cataratas. Los índices específicos ayudan a identificar el queratocono temprano y las irregularidades epiteliales que podrían afectar la calidad óptica del ojo.

“Yo uso el término 'desenfoque epitelial'. Si el epitelio es irregular, hace que la película lagrimal sea irregular en la interfaz aire-lágrima, dispersando la luz y creando visión borrosa. El mapeo epitelial combinado con el análisis de la película lagrimal, la topografía y la tomografía proporciona una amplia gama de datos y mediciones de la más alta calidad para la evaluación preoperatoria y la toma de decisiones”, dijo Thompson.

Un método sencillo para comprender si la visión borrosa es un problema relacionado con la superficie o un problema interno es la tradicional sobrerrefracción utilizando lentes de contacto permeables al gas.

"Si la refracción fue borrosa sin la lente de contacto permeable al gas y es nítida con ella, sabemos que es la película lagrimal, el epitelio o el estroma anterior de la córnea lo que necesita ser tratado", dijo Thompson.

Oculus Pentacam es el estándar de oro para topografía y tomografía. Proporciona datos importantes para determinar la susceptibilidad a la ectasia, así como pistas sobre el síndrome del cristalino disfuncional y las cataratas tempranas. La paquimetría ultrasónica también se utiliza cuando es necesario medir el espesor de la córnea.

La medición del frente de onda es un diagnóstico moderno que ayuda a analizar la calidad óptica del ojo, dijo Thompson. Utiliza el Nidek OPD-Scan III para analizar las aberraciones de orden superior del ojo interno y la córnea. También utiliza el sistema WaveScan (Johnson & Johnson Vision) y recientemente adquirió el analizador de visión WaveDyn (WaveFront Dynamics), un sistema de medición de aberrometría dinámica.

Luego se evalúa la parte posterior del ojo mediante un examen y, si está indicado, una OCT macular.

Finalmente, las pruebas genéticas se pueden utilizar de forma complementaria para determinar si existen tendencias al queratocono u otras distrofias corneales.

“Es una parte en evolución del cribado de la cirugía refractiva. La mayoría de mis colegas estadounidenses utilizan ahora la prueba genética Avellino como complemento cuando sienten que necesitan un desempate, pero todavía tenemos mucho que aprender sobre las pruebas genéticas y necesitamos adquirir más datos”, dijo Thompson.

En los últimos 2 o 3 años, la incidencia de LASIK ha aumentado notablemente.

“La gente se da cuenta de lo importante que es una buena agudeza visual. Después de la COVID, hubo una mayor demanda de una mejor visión, impulsada también por el mayor uso de computadoras”, Healio | Miembro de la Junta de Enfermedades Externas/Córnea de OSNDr. Eric D. Donnenfeld,dicho.

La alta calidad de los resultados con las últimas tecnologías también ha sido un importante factor impulsor del aumento de la demanda.

“Los dos avances más recientes en Estados Unidos son la tecnología de frente de onda y las ablaciones topográficas. En los ensayos de la FDA sobre tecnología avanzada de frente de onda, específicamente Visx (Johnson & Johnson Vision), el 79 % de los pacientes lograron 20/16 o mejor, y la satisfacción del paciente fue del 98 %”, dijo Donnenfeld.

El tratamiento LASIK guiado por topografía de Alcon Contoura mostró resultados similares en el ensayo de la FDA, con el 69% de los pacientes logrando 20/16 o mejor y el 31% logrando 20/12 o mejor.

“He utilizado mucho el sistema Contoura y descubrí que logra un nivel muy alto de calidad de visión. Pero lo que lo hace extraordinariamente apasionante para mí es la posibilidad de tratar córneas irregulares. Los pacientes con cirugía previa como RK (tratamientos con láser más antiguos que se realizaron hace 20 años) y, en particular, los pacientes con queratocono, ahora pueden corregir sus ojos”, dijo Donnenfeld.

La corrección de la visión con láser se convierte en una corrección terapéutica para pacientes que de otro modo serían relegados a lentes de contacto duros o tal vez incluso necesitarían un trasplante de córnea.

Las ablaciones por frente de onda existen desde hace muchos años, pero la plataforma iDesign de Johnson & Johnson Vision las llevó al siguiente nivel, incorporando 1200 puntos de datos en la ablación por frente de onda.

“Con los puntos de datos agregados, hay cinco veces más resolución que la tecnología anterior. Y nuevamente, esto ha llevado a que muchos pacientes obtengan una ganancia de BCVA”, dijo Donnenfeld.

La optimización automatizada del trazado de rayos es un paso adicional hacia la tecnología LASIK personalizada. El software de optimización del trazado de rayos Phorcides para Contoura con el láser excimer WaveLight EX500 aún no está disponible en los EE. UU., pero ha mostrado resultados prometedores en los estudios.

“El Dr. John Kanellopoulos lo ha utilizado ampliamente. Le permite utilizar IA para personalizar un modelo para cada paciente y crear resultados más predecibles y mejores con la corrección de la visión con láser, evaluando todo el ojo. Esta es una incorporación bienvenida al mercado de la corrección de la visión con láser, algo que espero experimentar aquí”, dijo Donnenfeld.

La tecnología de femtosegundos ha revolucionado la creación de colgajos en LASIK y ahora es el estándar de oro para el procedimiento.

“Usé microquerátomos desde el principio, muchos tipos diferentes de microquerátomos y diferentes iteraciones. No hay duda de que la previsibilidad y la seguridad son mucho mejores con el láser de femtosegundo para la creación de colgajos. Realmente podemos ofrecer un resultado superior debido a nuestra capacidad de controlar el grosor y la consistencia del colgajo desde la periferia hacia el centro”, dijo Dhaliwal.

Los colgajos creados con láser de femtosegundo cicatrizan in situ con mayor fuerza en la periferia en comparación con los colgajos creados con microqueratoma mecánico. La dislocación rara vez ocurre incluso en casos de traumatismo ocular.

“Aunque los colgajos son un poco más difíciles de levantar en caso de un nuevo tratamiento, esto rara vez es necesario con nuestra tecnología mejorada: ablaciones guiadas por frente de onda, seguimiento ocular activo, corrección de ciclotorsión con registro del iris proporcionada por nuestros láseres actuales. La ablación está perfectamente centrada y podemos crear patrones de ablación sofisticados. Incluso si los pacientes mueven los ojos, el láser sigue los movimientos con mucha precisión. No vemos los problemas que teníamos antes. Es mucho más preciso y predecible”, afirmó Dhaliwal.

Recordó ablaciones descentradas ocasionales que solían ocurrir en el pasado debido a una mala fijación del paciente.

“Ya no ocurren porque tomamos imágenes del ojo con anticipación, registramos esa imagen en el momento de la ablación y contamos con sofisticados sistemas de seguimiento ocular. Esto es lo que les digo a mis pacientes todo el tiempo: yo solía ser el rastreador ocular. Si los pacientes se movían, levantaba el pie del pedal del láser. Gracias a Dios, esos días ya pasaron”, dijo.

Los principales problemas con LASIK en el pasado han sido identificados y en gran medida resueltos, afirmó Donnenfeld.

El ojo seco solía ser una queja común después de LASIK, pero ahora, con colgajos más delgados y la capacidad de reconocer el ojo seco antes de la operación, los pacientes son seleccionados y pretratados con más cuidado si tienen riesgo de sufrir ojo seco posoperatorio.

Los reflejos y los halos también eran un problema anteriormente con LASIK, pero ahora son menos comunes.

“Hemos agregado zonas de fusión, ablaciones personalizadas y ablaciones optimizadas para reducir el deslumbramiento y los halos, y hemos ampliado las zonas de ablación. Ese ha sido un cambio importante en la corrección de la visión con láser”, dijo Donnenfeld.

Las complicaciones del colgajo eran comunes con los microquerátomos, pero hoy no ocurren con el uso del láser de femtosegundo.

“Reconocimos una complicación y encontramos una solución. Ahora, cosas como las complicaciones del colgajo y el descentrado suenan casi arcaicas”, dijo Donnenfeld.

Sin embargo, Dhaliwal dijo que todavía le remiten casos de complicaciones de LASIK que son evitables y ofreció algunos consejos útiles.

"No. 1, es muy importante optimizar la superficie ocular con anticipación para evitar ver ojo seco severo después del LASIK”, dijo.

Se debe informar a los pacientes con ojo seco preexistente que los síntomas del ojo seco pueden empeorar temporalmente después del procedimiento, pero se pueden minimizar tratando la superficie antes de la operación.

Durante la operación, es importante no utilizar gotas que tengan un vehículo viscoso porque pueden provocar una inflamación grave.

"Es realmente importante entender qué tipos de gotas se ponen en los ojos de los pacientes", dijo.

En tercer lugar, el examen postoperatorio del día 1 es de vital importancia y debe ser realizado por un observador capacitado que sea capaz de detectar signos tempranos de queratitis lamelar difusa (DLK).

“La DLK se ve el día 1 y si la detectas temprano y la tratas agresivamente, se resuelve sin ningún problema. Pero si no lo detecta inicialmente, empeora y los pacientes que llegan a la etapa 4 de DLK pueden tener una pérdida permanente de la visión”, dijo Dhaliwal.

Otras complicaciones, como la infección, se minimizan mediante técnicas perioperatorias adecuadas y evitando fuentes potenciales de microbios, como el agua del grifo, cerca del campo operatorio.

“LASIK se realiza en un ambiente limpio pero no estéril, por lo que debemos tener mucho cuidado para evitar la contaminación. Al realizar una cirugía bilateral, utilizamos dos juegos de instrumentos diferentes, uno para cada ojo, para evitar la contaminación cruzada. Todavía cubrimos el párpado y las pestañas y utilizamos profilaxis contra infecciones con antibióticos antes y después de la cirugía”, dijo.

Se debe advertir a los pacientes que la corrección de la visión con láser sigue siendo una cirugía ocular y que es necesario tener precaución durante al menos 2 semanas antes de volver a su rutina habitual.

"Deben ser conscientes del tipo de actividades que realizan inmediatamente después del LASIK para no saltar a una piscina, por ejemplo, o ser golpeados con una pelota de béisbol o de tenis", dijo Dhaliwal.

Por último, pero no menos importante, los cirujanos deben recomendar encarecidamente evitar frotarse los ojos, ya que esto puede ser perjudicial, incluso años después de la cirugía.

“Les digo a todos que no se froten los ojos porque la córnea es un poco más delgada que antes y que eviten posiciones que ejerzan presión sobre el ojo durante el sueño. He tenido pacientes que vinieron una década después de LASIK con ectasia solo en un ojo porque siempre duermen de ese lado”, dijo Dhaliwal.

"Con la evolución de la tecnología para la cirugía refractiva, la candidatura a LASIK se ha restringido y ampliado", dijo Donnenfeld.

Se puede ofrecer corrección de la visión con láser de alta calidad a pacientes que antes no podían ser considerados candidatos porque las nuevas tecnologías permiten el tratamiento de córneas más irregulares. Además, el entrecruzamiento corneal se puede utilizar en combinación con LASIK en ojos con riesgo de ectasia.

Por otro lado, el desarrollo de la tecnología LIO ha reducido la elección de LASIK a una población de pacientes más selecta.

“Hasta +3 D ​​de hipermetropía y –8 D de miopía es lo que considero el punto óptimo de LASIK. Por encima de eso, podríamos comenzar a reducir la calidad potencial de la imagen y la sensibilidad al contraste, por lo que pienso en las LIO fáquicas y el reemplazo de lentes en pacientes con correcciones más altas”, dijo Thompson.

“Solía ​​hacer 300 casos de LASIK al mes porque solo teníamos LASIK o PRK, pero ahora tenemos EVO ICL (STAAR Surgical) para miopía alta, así como LIO premium para cirugía refractiva de cataratas o intercambio de lentes refractivos, y mi volumen de LASIK ha bajado deliberadamente”, Healio | Miembro de la junta directiva de OSNMitchell A. Jackson, MD,dicho.

Actualmente realiza LASIK en pacientes menores de 38 años; Más allá de eso, considera el intercambio de lentes refractivos con lentes ajustables por luz (LAL, RxSight), especialmente en pacientes con índice de dispersión objetiva (OSI) anormal como se observa en el analizador HD (Keeler). Para pacientes con miopía de –8 D o más, considera la EVO ICL como una opción si el OSI es normal. La apertura central de la lente ha mejorado enormemente la seguridad, evitando el cierre del ángulo y la formación de cataratas.

“Podemos tener diferentes puntos de corte, dependiendo de la tecnología que estemos utilizando. Y un diagnóstico preciso es clave. Ahora contamos con una gran variedad de tecnología para ayudar a impulsar una buena toma de decisiones”, dijo.

Con el LASIK moderno, un buen porcentaje de pacientes ahora puede lograr una visión de 20/15 o incluso 20/10, pero lo que marca la diferencia es que ahora los efectos secundarios prácticamente se eliminan y los pacientes están contentos.

"En el pasado, pudimos lograr una visión realmente buena, pero no todos los pacientes estaban contentos debido a las aberraciones residuales que no pudimos manejar o incluso predecir", dijo Jackson.

Las aberraciones corneales o lenticulares resultantes de cambios tempranos del cristalino ahora pueden detectarse preoperatoriamente.

“El software más nuevo esencialmente elimina todas las aberraciones clínicamente significativas de la córnea. Pero los pacientes que no tienen un índice de dispersión objetivo normal en su evaluación preoperatoria con el analizador HD y están cerca de la edad de presbicia pueden tener un cristalino disfuncional en etapa 1 o 2, o cataratas tempranas. Ahora no realizamos LASIK en estos pacientes porque todavía tendrían quejas con una visión 20/20, y en su lugar tenemos maravillosas opciones de LIO para proponer”, dijo.

La práctica de Jackson se ha convertido cada vez más en una práctica de cirugía refractiva de cataratas en los últimos años, pero enfatizó que LASIK, PRK y ahora SMILE son opciones indispensables.

“Con la LAL, los ajustes se realizan en la propia lente, pero con cualquier otra LIO multifocal, si no está en el objetivo, debe poder ofrecer mejora con láser. Con la aberrometría y las nuevas fórmulas, nuestra precisión ha aumentado, pero nada es perfecto todavía. La IA nos llevará un paso más adelante, pero algo llamado curación seguirá ahí, tan personal e impredecible”, dijo.

Siempre que sea posible, LASIK es la mejor opción para mejorar la cirugía refractiva de LIO porque proporciona la recuperación más rápida para los pacientes que ya están ansiosos porque sienten que algo puede haber salido mal con la primera cirugía.

El panorama cambiante y en expansión de las opciones de cirugía refractiva ha mejorado los resultados del LASIK, afirmó.

“La tecnología para LASIK es mucho mejor que en el pasado cuando comencé en 1995 y, sin embargo, ahora hago menos LASIK. Puede parecer una contradicción, pero no lo es. Solía ​​hacer LASIK a todo el mundo, incluso a -20 D en los viejos tiempos, pero ahora sabemos mejor qué debemos y qué no debemos hacer con nuestro armamento refractivo”, dijo Jackson.

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